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コンタクトレンズ眼障害アンケート

CL眼障害アンケート調査 (日本コンタクトレンズ協議会)

本アンケートは過去にコンタクトレンズ装用が原因と思われる目のトラブルにより、コンタクトレンズの装用中止、あるいは一時装用中止を経験したことのある方を対象としております。

※選択肢内はコンタクトレンズ=CL、ソフトコンタクトレンズ=SCL、ハードコンタクトレンズ=HCLと省略しています

Q1 性別を選択してください。(必須)
Q2 年齢を記入してください。(半角)(必須) 歳
Q3 目のトラブルが発生してからどのくらいでコンタクトレンズの装用を休止しましたか?(必須)
Q4 目のトラブルがあったのはどちらの目でしたか?(必須)
Q5-1 右目について、どのような症状がありましたか?(複数選択可)


Q5-2 Q5-1で「その他」を選択された方はどのような症状か具体的にご記入ください。
Q5-3 左目について、どのような症状がありましたか?(複数選択可)


Q5-4 Q5-3で「その他」を選択された方はどのような症状か具体的にご記入ください。
Q6-1 右目の診断名は何でしたか?(複数選択可)




Q6-2 Q6-1で「その他」を選択された方は診断名をご記入ください。
Q6-3 左目の診断名は何でしたか?(複数選択可)




Q6-4 Q6-3で「その他」を選択された方は診断名をご記入ください。
Q7-1 トラブルのあったコンタクトレンズのメーカー名をご記入ください。
Q7-2 トラブルのあったコンタクトレンズのレンズ名をご記入ください。
Q7-3 トラブルのあったコンタクトレンズのレンズの種類は何でしたか?(必須)
Q7-4 Q7-3で「その他」を選択された方は種類をご記入ください。
Q8-1 トラブルのあったコンタクトレンズは、どこで購入しましたか?(必須)
Q8-2 Q8-1で「その他」を選択された方は購入場所をご記入ください。
Q9-1 トラブルのあったコンタクトレンズの処方は、どこで受けましたか?(必須)
Q9-2 Q9-1で「その他」を選択された方は処方について具体的にご記入ください。
Q10-1 トラブルのあったコンタクトレンズの装用状況をご選択ください。(必須)
※「連続装用」とは、就寝時もコンタクトレンズを装用している方法のことです
※「終日装用」とは、就寝時あるいは就寝時以前にコンタクトレンズをはずす装用方法のことです。
Q10-2 トラブルのあったコンタクトレンズの装用日数はどれくらいでしたか?(必須)
Q10-3 Q10-2で「その他」を選択された方は装用日数をご記入ください。
Q10-4 トラブルのあったコンタクトレンズの1日の装用時間はどれくらいでしたか?(必須)
Q10-5 Q10-4で「その他」を選択された方は装用時間について具体的にご記入ください。
Q11-1 定期検査は受けていましたか?(必須)
Q11-2 Q11-1で「その他」を選択された方は定期検査の受診状況をご記入ください。
Q12-1 コンタクトレンズの洗浄は行っていましたか?(必須)
Q12-2 Q12-1で「その他」を選択された方は洗浄の頻度をご記入ください。
Q13 トラブルのあったレンズを購入したとき、取扱説明書は受け取りましたか?(必須)
*以下Q14.Q15はソフトコンタクトレンズ装用者
(ただし、1日および1週間連続装用使い捨てを除く)の方のみお答えください。
Q14-1 コンタクトレンズの消毒は行っていましたか?
Q14-2 Q14-1で「その他」を選択された方は消毒の頻度をご記入ください。
Q15-1 使用していたソフトコンタクトレンズ消毒剤のメーカー名をご記入ください。
Q15-2 使用していたソフトコンタクトレンズ消毒剤名をご記入ください。
*以下Q16.Q17は1日および1週間連続装用使い捨てソフトコンタクトレンズ,
2週間頻回交換ソフトコンタクトレンズ装用者のみお答えください。
Q16 装用方法を守っていましたか?
Q17 トラブルのあったレンズは何日間装用していましたか?(半角) 日間
Q18-1 使用していたソフトコンタクトレンズ消毒剤のメーカー名をご記入ください。
Q18-2 使用していたソフトコンタクトレンズ消毒剤名をご記入ください。
Q19 ご意見等がございましたらご記入ください。